FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WOLONTARIUSZA 
DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
“SPINAKER DLA NIEPEŁNOSPRAWNYCH”
W STOWARZYSZENIU NA RZECZ WSPIERANIA EDUKACJI SPINAKER
 W GRUDZIĄDZU

I.	Dane:
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Data  urodzenia:……………………………………………………………………………………………………………….................
3.	PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Adres zameldowania:……………………………………………………………………………………………………………………….
5.	Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………………..
6.	Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………………………………….
7.	Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Inne informacje i dane:
•	Wiek :
…………………………..
•	Płeć:
□	mężczyzna
□	kobieta
•	Zamieszkuje na terenie powiatu:
□	Grudziądzkiego		
□	Wąbrzeskiego
□	Golubsko-dobrzyńskiego
□	Nakielskiego
•	Zamieszkuje na terenie miasta/ wsi………………………………………
•	Posiada wykształcenie:
o	Średnie
o	Licencjat
o	Magister
•	Nazwa i rok ukończenia szkoły:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym Formularzu dane są zgodne ze stanem faktycznym.

…………………………………			………………………………………………………………………………………..
   Data					                                           Czytelny podpis 

Załączniki:
1.	Świadectwo ukończenia szkoły / odpis studiów wyższych
2.	Deklaracja uczestnictwa w projekcie
3.	Owiadczenie

OŚWIADCZENIE

W związku z przystapieniem do projektu pn. „Spinaker dla niepełnosprawnych“ oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Fundacja Stefana Batorego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Obywatele dla Demokracji, mający siedzibę przy ul. Sapieżyńskiej 10a, 00-215 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji programu Obywatele dla Demokracji
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Spinaker dla niepełnosprawnych, Nr Projektu E2/1068, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Obywatele dla Demokracji
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Fundacji Stefana Batorego, Beneficjentowi realizującemu projekt – Stowarzyszeniu Na Rzecz Wspierania Edukacji SPINAKER ul. Waryńskiego 104, 86-300 Grudziądz.Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Fundacji Stefana Batorego, lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach Programu Obywatele dla Demokracji oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytuci Zarządzającej kontrole w ramach programu Obywatele dla Demokracji;
5) podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem mośliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich naprawiania.

.....................................................				..........................................................................
     Miejscowość i data					                   Czytelny podpis uczestnika Projektu